Post-Coma

Caratteristiche e Cause

Il coma rappresenta la perdita di coscienza a seguito di un danno cerebrale e si concretizza in una perdita della vigilanza e della coscienza, con incapacità di aprire gli occhi, parlare in modo comprensibile o rispondere a un qualunque stimolo esterno. Tra le cause più frequenti che inducono al coma ci sono il trauma cranico, l’ischemia, l’emorragia, l’ipossia cerebrale, le infezioni del sistema nervoso centrale (meningiti ed encefaliti) e altre cause meno frequenti. Il 70 per cento dei pazienti supera la fase acuta, rianimatoria o neurochirurgica, e il recupero graduale della coscienza apre la strada a un percorso di riabilitazione post-intensiva ad alta specialità.

 

Stati Vegetativi e di Minima Coscienza

Dopo essere stati trattati in unità operative di Ospedali ad alta intensità di cura, come Terapie Intensive, Neurochirurgie, Neurologie, Stroke Unit e Cardiochirurgie, i pazienti possono essere ricoverati presso la Fondazione Santa Lucia ancora in stato vegetativo o in stato di minima coscienza. Nel primo caso, il paziente ha gli occhi aperti ma nessuna capacità di comunicazione e relazione con chi gli sta accanto. Nello stato di minima coscienza, mostra momenti di relazione con l'ambiente (es. rivolge lo sguardo a chi gli parla o esegue in modo non costante qualche comando). Il passaggio dallo stato vegetativo a quello di minima coscienza ha spesso le sue prime manifestazioni con i familiari piuttosto che con gli operatori medico-sanitari.

 

Trattamento Multidisciplinare

Il percorso di neuroriabilitazione segue caratteristiche multidisciplinari e si avvale di collaborazioni interne ed esterne per gestire la complessità di trattamento richiesto da questa tipologia di pazienti. Competenze di rianimazione, medicina interna, cardiologia, pneumologia, otorinolaringoiatria e foniatria, infettivologia, neurochirurgia, chirurgia plastica, chirurgia toracica, endoscopia digestiva, endocrinologia, maxillo-facciale, oltre che neurologiche, fisiatriche e neuropsicologiche, sono decisive nella prima fase del percorso di riabilitazione. In questa fase particolare attenzione è rivolta alla stabilizzazione del paziente, esposto al rischio di complicanze, come insufficienza respiratoria, problematiche cardiologiche, infezioni ricorrenti, setticemia, trombosi venose profonde, embolie polmonari, crisi neurovegetative con gravi sbalzi di pressione e di frequenza cardiaca. Anche il trattamento farmacologico e neuropsicologico di stati di agitazione psicomotoria o di assoluta inerzia sono fondamentali per il progresso del percorso di riabilitazione.

 
Assistenza Infermieristica

Il personale infermieristico svolge un ruolo importante, fin dalle prime fasi del trattamento, nelle cure igieniche (con vasche idonee), nella gestione della cannula tracheostomica e della nutrizione enterale (con servizio dietologico dedicato), nel controllare il corretto posizionamento del paziente, a letto e in carrozzine personalizzate, nella prevenzione e nel trattamento di decubiti o nel recupero della posizione seduta, grazie all’uso di appositi sollevatori.

 
Respirazione e Deglutizione

In caso di funzionalità respiratoria o deglutitoria compromesse, è prevista la gestione della cannula tracheale e del sondino naso-gastrico o PEG (sondino a livello dello stomaco per la nutrizione e idratazione), con specifici protocolli graduali di decannulazione e training deglutitorio, per il recupero dell’alimentazione per bocca e della comunicazione funzionale e verbale, laddove possibile. Un servizio di valutazione e rieducazione respiratoria si avvale di specialisti e ausili specifici (in-ex insufflator o macchina della tosse).

 
Fisioterapia Passiva

Immediato è anche l’approccio del fisioterapista al paziente, che quando anche non sia in grado di rispondere a comandi ed eseguire movimenti volontari, viene comunque stimolato a migliorare la propria responsività e viene aiutato a recuperare il tono muscolare, compromesso dal lungo periodo di immobilità e allettamento (riabilitazione passiva, ovvero senza la capacità del paziente di eseguire esercizi su indicazione del fisioterapista),  e la sua graduale verticalizzazione su tavolo di statica e con verticalizzatori robotizzati che simulano il passo (Erigo).
 

Fisioterapia Attiva

Successivamente il percorso di riabilitazione neuromotoria mira al recupero attivo del movimento per stadi progressivi, come per esempio il movimento attivo-assistito degli arti e gradualmente la verticalizzazione e il training deambulatorio, anche su tapis roulant, con sgravio del peso corporeo. Tra le tecniche riabilitative vengono utilizzate metodiche più tradizionali come Bobath Kabat ed esercizio terapeutico conoscitivo (Perfetti), e metodiche più innovative come tecarterapia, Gait Trainer, biofeedback e idrocinesiterapia.

 
Riabilitazione Cognitivo-Comportamentale

Quando il paziente non risponde o non è in grado di comunicare anche solo a gesti, vengono utilizzati i potenziali evocati e sistemi di comunicazione aumentativa alternativa.  I potenziali evocati sono stimoli sensoriali uniti a monitoraggio dell’attività cerebrale, che permettono d’individuare le aree del cervello ancora attive, tra quelle che gestiscono la percezione sensoriale, come udito e vista. Anche tecniche avanzate di neuroimmagini, come la Risonanza Magnetica Funzionale, possono fornire informazioni utili sulle funzioni cerebrali residue. Quando il paziente è responsivo, vengono effettuate interviste, osservazioni dirette e test standardizzati, allo scopo di elaborare una valutazione neuropsicologica che indichi gli eventuali deficit di concentrazione, memoria, attenzione, linguaggio, ragionamento, consapevolezza, comportamento e orientamento spazio-temporale del paziente. L’obiettivo è migliorare i processi cognitivi e recuperare eventuali funzioni esecutive compromesse, come la capacità di programmare, relazionarsi con gli altri e svolgere azioni di vita quotidiana. In questa attività il Reparto ospedaliero è coadiuvato dal Servizio di Terapia Occupazionale e può coinvolgere anche i famigliari del paziente.

 

Servizio di Supporto Psicologico

Il Servizio di Supporto Psicologico per la famiglia del paziente post-comatoso è rivolto ai familiari dei pazienti con esiti di grave cerebrolesione acquisita ed è assicurato presso la Fondazione Santa Lucia a persone ricoverate in regime ordinario e di day hospital. Una grave lesione cerebrale rappresenta infatti un evento traumatico non solo per il paziente, ma anche per chi gli vive accanto. Fornisce ai familiari (e a chiunque sia chiamato a svolgere il ruolo di caregiver) supporto psicologico, nozioni teoriche e competenze pratiche, utili a offrire un sostegno efficace al soggetto in cura. In questo modo, il caregiver è in condizione di operare in armonia con gli obiettivi e le prassi previste dai protocolli di riabilitazione, fornendo a sua volta agli psicologi del Servizio di Supporto informazioni sulla sfera socio-familiare del paziente e l’evolversi della situazione lungo tutto il periodo di riabilitazione.

 
Dimissione del Paziente

La dimissione del paziente dal reparto ospedaliero avviene in modo protetto, con il supporto degli Assistenti Sociali. La procedura prevede l’attivazione della rete di strutture sanitarie regionali, che sono chiamate a garantire la disponibilità di macchinari e ausili in caso di ritorno a casa (CAD = Centro di Assistenza Domiciliare) oppure l’accoglienza in Centri di Riabilitazione Estensiva e Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA). La dimissione del paziente al termine del percorso di alta specialità crea una situazione di nuovi stimoli alla persona, chiamata ad affrontare il ritorno a ritmi, impegni e relazioni sociali della vita quotidiana. Un percorso di day hospital o ambulatoriale presso la Fondazione garantisce continuità al progetto riabilitativo.